Chirurgie
des escarres

QU'EST CE QU'UNE ESCARRE ?

Une escarre est une lésion cutanée (plaie) d’origine ischémique (baisse de l’apport sanguin) provoquée par une pression excessive et prolongée en position assise ou allongée, avec nécrose de la peau et des tissus profonds entre la zone d’appui et l’os. Son développement est toujours pyramidal tel un iceberg de la profondeur à la surface avec des lésions superficielles visibles toujours moins importantes que les dégâts profonds.
Les escarres surviennent la plupart du temps chez les patients alités ou assis en fauteuil mais aussi chez les patients «blessés médullaires » (paraplégique, tétraplégique) où la baisse de mobilité entraîne parfois des nécroses.

On peut distinguer différentes escarres (Sacrées, Ischiatiques, Trochantériennes, Talonnières, Occipitales) :

QUAND FAIRE APPEL À LA CHIRURGIE ?

La chirurgie est indiquée selon le stade et l’évolution de l’escarre (Il existe plus d’une dizaine de stades). Les indices importants à relever sont sa couleur, sa taille en surface et sa profondeur. A cela s’ajoute d’autres caractéristiques toutes aussi importantes comme l’infection, le contact osseux, le décollement périphérique, un éventuel effet de cisaillement. D’une manière générale, toutes escarres de la ceinture pelvienne (trochanter, ischion, sacrum et fesse) relèvent dans la plupart du temps d’un traitement chirurgical.
A ceux-ci peut s’ajouter une atteinte des organes nobles (urètre, lésion anale ou vaginale) relevant d’une prise en charge pluridisciplinaire (urologie, gastro-entérologie).
L’indication chirurgicale sera posée par le chirurgien plasticien.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

1. Mise à plat sans couverture immédiate des escarres

Cette mise à plat permet dans les vastes surfaces nécrotiques de passer le cap difficile de l’infection et de préparer à une intervention secondaire de couverture de cette surface par un lambeau ou une plastie. Il s’agit d’une excision chirurgicale radicale permettant d’éliminer les tissus cutanés, graisseux et/ou osseux infectés et/ou nécrosés.

Pendant la période de cette mise à plat, le service prend en charge médicalement les problèmes :

2. La technique des plasties locales

La plastie locale consiste à déplacer un fragment de tissu (peau et graisse) d'une région anatomique voisine vers la partie à couvrir avec des vaisseaux non identifiés. Elle est donc limitée dans sa surface de prélèvement et ne peut s’adresser qu’à des escarres superficielles et de petites tailles.

Elles sont de différents types :

3. La technique du Lambeau

Le lambeau est une technique chirurgicale consistant à déplacer de la peau et/ou un tissu mou vers une escarre préalablement excisée et nettoyée. Contrairement à une greffe, le lambeau est épais comportant de la peau, de la graisse et du muscle. Il est vascularisé par des vaisseaux identifiés (le sang arrive par une artère, et repart par une veine).

Il existe 3 principaux types de lambeaux :

• Le lambeau pédiculé, prélevé de façon péninsulaire (nécessitant une chirurgie en 2 temps avec une greffe de peau  fine sur la zone donneuse de la partie mobilisée du lambeau), pour lequel le pédicule est individualisé (ensemble de vaisseaux composés de veine, artère…). Ainsi le lambeau permet de faire venir d'une région distante une plus grande quantité de tissus pour fermer l’escarre.
• Le lambeau pédiculé, prélevé en ilôt, qui a lui aussi un pédicule individualisé mais dont la zone donneuse est auto-fermante sans nécessité de greffe de peau fine (chirurgie en 1 temps). Il s’agit d’une évolution dans la technique de prélèvement de lambeau que nous pratiquons depuis plus de 20 ans et qui raccourcit les durées d’hospitalisation et le saignement post-opératoire.
• Le lambeau libre, pour lequel le pédicule est coupé, puis rebranché à l'aide d'un microscope à  la circulation sanguine (artérielle et veineuse). Il n’a pas sa place dans ce type de chirurgie en raison de l’infection locale présente souvent responsable de l’obstruction des vaisseaux rebranchés (thrombose). 

En cas de récidives d’escarre, chacun de ces lambeaux peut être réutilisé et remobilisé en raison de leur grande taille et de leur fiabilité vasculaire (même si une partie cutanée à été nécrosée lors de cette récidive) .

4. LA CHIRURGIE PAR LOCALISATIONS ANATOMIQUES

Pour les escarres Ischiatiques le traitement chirurgical peut consister en une plastie ou en un lambeau :

• Lambeau Biceps en îlot ou en péninsulaire.
• Lambeau de muscle Gracilis (droit interne) en îlot péninsulaire.
• Lambeau de grand fessier inférieur (en îlot ou péninsulaire).  

Pour les escarres Sacrées le traitement chirurgical peut consister en :

• Lambeau grand fessier supérieur (uni ou bilatéral). 
• Vaste lambeau de cuisse pour couvrir une fesse complète. 
• Lambeau de tenseur du fascia Lata en îlot ou péninsulaire.  

Pour les escarres Trochantériennes, le traitement chirurgical peut consister en :

• Lambeau de tenseur du fascia Lata en îlot ou péninsulaire.
• Lambeau de grand fessier en îlot ou péninsulaire.
• Lambeau de taylor à prélèvement abomino inguinal (prélèvement sur le ventre).

Pour les escarres du talon, le traitement chirurgical peut consister en :

• Lambeau plantaire interne et de jambe. Image sensible.

5. LA REINJECTION DE GRAISSE - Harvest Jet

A la Fondation Hopale nous utilisons une nouvelle technologie de prélèvement plus rapide et qui permet de prendre de plus grande quantité de graisse grâce au « Harvest Jet ».

Cette technique consiste à réinjecter de la graisse (prélevée sur le patient lui-même) dans les zones d’appui les plus sollicitées, afin d’augmenter le matelas graisseux protecteur à l’appui lors de la position au fauteuil pour les localisations ischiatiques ou lors de la position allongée pour les localisations sacrées.

Les réinjections de graisse peuvent être utilisées à titre préventif sans aucun antécédent d’escarre chez les patients paraplégiques et/ou tétraplégiques.

Cette technique peut aussi être utilisée en complément d’une chirurgie de couverture par un lambeau dans les suites d’une escarre afin de renforcer la protection à l’appui de cette région.

Un contrôle postopératoire par un T KAN des différentes pressions d’assise permet d’adapter la nouvelle pression du coussin aux zones d’appuis qui se sont renforcées. Cette technique est très prometteuse pour le futur dans la prévention des escarres chez les blessés médullaires qui sont souvent trop minces dans la région d’appui périnéale.

L’HOSPITALISATION

La date d’intervention est décidée lorsque l’état général du patient est satisfaisant après correction d’une éventuelle dénutrition.

• Le patient hospitalisé bénéficiera d’une chambre individuelle dans le service « Septique » de l’Institut Calot.
• L’intervention se déroule sous anesthésie générale.
• La durée d’hospitalisation varie entre 21 et 28 jours.
• Le suivi post-opératoire (J0 = jour de l’intervention) :
  - J0 à J+15 : Régime hypercalorique / Changements positionnels / antibiothérapie systématique  / Drainage de la plaie opératoire prolongé
  - J+15 à J+30 : Ablation des fils / Mobilisation avec +/- mise au fauteuil
  - J+30 : Evaluation du résultat de l’intervention

LA PRÉVENTION DES ESCARRES

Tout appui prolongé d’une partie du corps sur un support trop rigide doit être soumis à une surveillance intense et quotidienne. Pour éviter toute dégradation du capital cutané, la prévention des escarres est alors indispensable.

Voici quelques points à retenir  pour la famille et le patient :

• Dépister et surveiller les zones Fragiles (Apparition de rougeur …),
• Effectuer régulièrement des changements de position,
• Contrôler les pressions d’assises et choisir un coussin-fauteuil adaptée,
• Utiliser des supports adaptés : lits, matelas dynamiques à pression constante….,
• Réaliser des séances d’ergothérapie,
• Apporter une vigilance et responsabiliser le patient sur les risques,
• Envisager un comblement à la graisse (Harvest Jet) chez les patients souvent trop minces dans la région d’appui périnéale.